La descentralización del Sistema Nacional de Salud

La Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) ha realizado un estudio con un nombre revelador de su contenido: Estudio de las condiciones de trabajo, retribuciones y carrera profesional de los médicos en España. El estudio se presentó el jueves 14 de este mes y al día siguiente el ABC se hizo eco de él subrayando que los médicos reclaman la recuperación de la centralización del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se pueden consultar estas reacciones en la pagina de esta confederación sindical
Los médicos se movilizan y algunos periódicos se hacen eco de la protesta para defender una vez más la unidad y la centralización. Es curioso que una cofederación de sindicatos y un periódico de derechas parezcan resonar en la misma onda. Y digo solo que parezcan porque, como el estudio no ha sido colgado todavía en la página citada, no puedo comparara el original con la interpretaciñón del periódico. Pero a la luz de las reacciones que ha provocado el estudio y que, como he dicho, se recogen en dicha página, me parece una resonancia dudosa.

En cualquier caso parece que el estudio sindical pone de manifiesto las diferencias autonómicas en materia no solo de salarios, sino también de carrera profesional y de condiciones de trabajo. Sin embargo lo más llamativo es la difrencia salarial entre los médicos en Baleares ( 53.000 euros anuales ) y, por ejemplo, Andalucía (31.000 euros anuales)

Claro está que antes de opinar sobre el estudio y su contenido tendría que conocerlo y asegurarme de que se han tenido en cuenta las diferencias en índices de inflación y en práctica privada así como en arreglos institucionales que quizá expliquen buena parte de las diferencias. Así mismo, y ya puestos, no sería malo comparara también la dispersión salarial en cada comunidad así como las diferencias por género o por edad. Darían información interesante. Pero dejando aparte todas estas precisiones, lo que me llama la atención es que el priódico citado subraye con insistencia que parece necesaria una recentralización del SNS. Y me llama la atención porque no creo que los datos aportados sostengan esa interprtación.

A mí, por el contrario, los datos disponibles me harían pensar, más bien, que las preferencias de cada comunidad autónoma son diferentes y que la competencia está ya sustituyendo a la burocracia en la administración de las carreras profesionales y en las oportunidades de nuestros médicos. Cosas estas todas buenas.

Que las comunidades autónomas compitan, incluso en lo fiscal, me ha parecido siempre bueno porque ello llevará a que la homogenización se lleve acabo, si así hubiera de ser, de manera natural teniendo más en cuenta las preferencias de los ciudadanos que las de los burócratas. Lejos de cegar la movilidad, la competencia territorial la promueve de acuerdo con las preferencias de los médicos. Quizá los ya maduritos prefieran climas cálidos y los jóvenes ambiciosos deseen trabajar con alguien prestigioso en un centro en el que se paga poco. No consigo ver ninguna ventaja en la recentralización que sería, pienso yo, contraproducente para la competencia.

Otra cosa sin duda distinta es la coordinación a efectos del uso de las facilidades sanitarias por residentes en otra comunidad o a efectos de la práctica médica. Pero aquí el problema sería el de saber qué es mejor, si una coordinación centralizada o una descentralizada. La sola pregunta puede no entenderse o malinterpretarse. ¿Cómo es posible que haya una coordinación descentralizada? Pues hay ejemplos y hay razones. Aunque acabo de escribir una cosita sobre estos temas, basta aquí con un poco de intuición. Cuando no hay problemas de alineación de incentivos, puede haber razones para preferir una coordinación descentralizada. Como las condiciones de trabajo no se fijan, parece ser, centralizadamente no parece que haya tensiones de incentivos: yo, cardiólogo en el hospital de Cruces (Baracaldo), no voy a ganar más porque el de trauma en la Fé de Valencia gane menos. Si esto es así la coordinación podría ser descentralizada cuando, por ejemplo, hay mucho que aprender se las condiciones particulares de cada hospital o de cada Comunidad. Si ese fuera el caso la coordinación centralizada y la tendencia a la homegenización que trae consigo la consiguiente burocracia, cegarían las posibles fuentes de la innovación y, sobre todo, de su diseminación.

En el fondo de esto hay una profunda desconfianza hacia el mismísimo estado de las autonomías y no digamos ya frente a sistemas federales o confederales. Y sin embargo en muchos de los paises que admiramos hay esas diferencias regionales aun mayores que las que estoy comentando, hasta el punto, sea esto mencionado a mero título de ejemplo, de que para ejercer da abogado en otro estado de los EE. UU. no basta con colegiarte, sino que tienes que pasar un examen nada fácil.

Cuando la derecha pide la centralización deberían acordarse de Hayek y los verdaderos liberales que sienten una repugnancia instintiva hacia cualquier tipo de planificación, justo lo que parecen estar pidiendo los sindicatos y extrañamente también un periódico como el ABC. El orden que gusta a la derecha es a veces estéril y, en cambio, un poco de desorden aparente puede ser útil para aprender unos de otros.

Por el tipo de razones que acabo de apuntar, a mí los datos que se han hecho públicos, lejos de parecerme escandalosos, me parecen esperanzadores incluso en términos de la famosa unidad de mercado, el útimo slogan de los centralizadores. No es que yo sea un loco que trabaja en contra de la unidad de mercado. La pérdida de esa unidad sería costosa para todos. Tampoco es que rechace todo centralismo. Lo que ocurre es que los datos me parecen revelar que la competencia funciona y su juego me parece tan beneficioso que compensa los posibles costes de transacción en los que podría hacer caer al sistema público de salud.

Juan Urrutia 4.0 (21/XII/06)